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고정관념을 버리면 인...

慈光 — Tue, 21 Feb 2012 10:06:18 +0900

고정관념을 버리면 인생이 달라진다.

설명할 수 없는 다발성 위장 천공

碧元 — Mon, 06 Feb 2012 18:00:03 +0900

81세 KM씨는 다소 치매 증세가 있었다.

요양기관에 입원 중 갑자기 복통이 일어나 복막염 증세로

전원 돼 왔는데 복강내 free air가 보이고 위궤양 천공이

의심 돼 복강경으로 수술은 시작됐다. 위전정부에 뚜렷한

구멍은 없었지만 천공이 일어 난 것으로 의심의 여지가 없었다.

일단 위 아전 절제술을 마치고 복강을 씻어내는 과정에서

종말 회장에도 여러 군데 천공이 발견됐다. 일단은 ileoceca

resection을 하면서 병변은 모두 절제 해 내었다.

조직검사 소견은 1) chronic peptic ulcer, multiple, lower body LC

high body, posterior wall. 2) terminal ileum, multiple perforation

and eosinophilic infiltration.으로 보고됐다.

과거에는 typhoid ulcer perforation은 흔히 봐 왔고 장결핵으로

천공된 증례를 경험했지만 이런 경우는 기억에 없다. 병리과장도

확실한 병명은 모르겠다고 했다.

Multiple bowel perforations requiring extensive bowel resection에

관한 보고는 다수 보이지만 아무튼 새로운 경험이다.

깜작 놀라게 했던 환아 KH군의 장중첩증

碧元 — Thu, 19 Jan 2012 12:10:41 +0900

생후 8개월 된 KH군은 이틀 정도 딸기 쨈 양상의 혈변을 주 증세로

병원에 왔다. 첫 단순 복부 촬영에서 일단 ileus정도로 생각했다가

초음파와 재 촬영을 통해 어딘지는 모르지만 장폐쇠증으로 진단하고

영상의학과에서 reduction을 시도하던 중

공기의 누출을 재빨리 확인하고 수술을 했다. ileoileal intussusception이었다.

공기가 누출될 정도로 장이 손상됐음에도 아이는 비교적 전신상태가 좋았다.

하마터면 큰일날 뻔한 아찔한 경험이었다.

밤을 새워 해낸 Laparoscopic Whipple's operation

碧元 — Fri, 13 Jan 2012 12:08:38 +0900

65세 KC씨는 7월 경에 췌장염으로 입원 치료한 후 follow up

과정에서 pancreas uncinate process에 cystic tumor가 발견됐고

그 아래로 pseudocyst도 확인됐다.

물론 담도 폐쇠증이 있어 PCD를 해서 증상의 완화를 꾀했었다.

아무래도 확실한 치료를 위해선 수술이 불가피했고 가족들의

동의하에 복강경으로 수술을 진행했다. J원장의 끈질긴 집념으로

10여 시간 넘게 밤을 새워 수술을 마쳤다. 담낭은 물론 pseudocyst

주위 조직의 섬유화 때문에 수술하는데 몹시 애를 먹었다.

복강경으로 한 Whipple's operation

碧元 — Fri, 30 Dec 2011 16:25:55 +0900

81세 KB노인은 CBD obstruction증세로 오셨다.

검사소견은 전형적인 담도암 소견이었다.

완치를 위해서는 Whipple's 수술 밖에는 방법이 없었다.

J원장은 당연히 복강경으로 수술했다.

결과는 좋았고 경과도 경이적이었다.

조직검사는 암종크기가 2.5cmX 0.7cm으로

well differentiated adenoca.였고 stage T3.N0.M0였다.

부신에서 발견된 양성종양

碧元 — Fri, 16 Dec 2011 12:27:18 +0900

73세 PS씨는 수년 전부터 식도염으로 지속적으로

투약중에 있었다. 하지만 부신의 종양을 의심해야 할 증세는

없었고 이번의 내원 경위도 그냥 상복부 복통이었다.

뭔가 이상해서 CT촬영 결괴는 의외로 좌측 부신의 종양이었다.

복강경 수술로 깨끗이 절제됐다. frozen biopsy에서

아직 확실한 진단은 안됐지만 악성은 아닌 것 같다고 한다.

peritoneal dialysis 합병증 경험 2례

碧元 — Wed, 30 Nov 2011 12:56:33 +0900

1. 48세 여자 HM씨 :

polycystic kidney 때문에 CRF에 빠져 peritoneal dialysis를 하기 시작한 건 1988년

부터였다. 4년 간 PD하다가 그 뒤 혈액 투석을 해 오던 터였다. 3-4년 전 부터는

가끔 배가 뒤틀리는 듯 간간히 아팠다 한다. 그런데 그 빈도는 지난 해 부터 더 잦았고

끝내 장폐쇠증을 보이며 아랫배에 큰 덩어리를 만질 수 있었다.

척수 마취하에 정중절개를 하고 봤더니 아랫배에 소장이 덩어리를 만들고 서로

엉켜 붙어 두터워진 복막에는 석회침착까지 생겨 있었다.

장을 박리해서 윤곽을 알아내기는 정말 난공사였다. 아마 회장은 거의 뭉쳐버린 듯 했다.

그래도 종말 회장이 건전하게 분리가 됐고 상부 소장도 건강한 곳을 찾아내 이들을

연결 문합하고 뭉쳐진 장은 송두리째 잘라 내 버렸다.

수술 후 문합 부 누출로 조금은 고생했지만 결국은 잘 치유됐다.

2. 63세 여자 JS씨 :

이 분은 첨 신장염으로 CRF를 일으켜 1996년 3월부터 지금까지 14년간 peritoneal

dialysis를 무사히 해 왔었다고 한다. 2010년 3월부터는 혈액투석을 시작했고 별 탈

없이 지내 오던 중 이 달 초순부터 배가 뒤틀리듯 아프기 시작하더니 지난 주 월요일부터

심한 복통으로 고생하다가 우리병원에 오셨다. 아랫배에는 큰 덩어리가 만져지고

CT소견은 이미 소장이 천공된 듯 pseudocolon sign을 보이는 pelvis에 큰 종양이 보였다.

역시 척수 마취로 정중절개를 하고 들어갔다. 도무지 어디서부터 손을 대야 할지를

모를 지경이었다. 절개를 배꼽 위로 더 늘려 상부 소장부터 찾기 시작했다. 일주일을

굶었기에 홀쭉한 상부장관이 모습을 드러냈다. 세심한 박리 끝에 일단 결정적 유착

부위까지 찾아냈다. 그리고 ileocecal region도 수소문 끝에 찾았다. 말단부 회장 약

5cm 부위에서 장 문합을 깨끗이 할 수 있었다.

이제부터는 그 문제의 덩어리를 송두리째 박리 절제해냈다. 드러난 골반 강은 이미

천공 된지 오래인 듯 그 벽이 아주 더러운 이끼가 낀 것 같았고 이미 방광 벽이

허물어져 구멍이 나 있었다. 방광은 변연 절제 후 깁고 복강은 깨끗이 씻어 낸 다음

드레인을 넣고 수술을 마쳤다.

유방검사 및 치료에 대한 올바른 이해

碧元 — Tue, 29 Nov 2011 16:11:42 +0900

1. 유방검사는 언제부터 하는것이 옳은가?

30대부터 적어도 2년 간격으로 자가 검진과

유방초음파를 해 보는 것이 좋고

40대 이후는 1~2년 간격으로 하되

유방촬영도 함께 해야 한다.

미국이나, 유럽에서는 유방암이 40세

이상이나 폐경후 여성에서 주로 발생하는

것과는 달리 우리나라는 30대, 40대 여성

에서 유방암 발생률이 높고 그 이후로는

점차 감소하는 경향을 보인다.

2. 유방검사는 어디에서 받아야 할까?

유방질환에 대한 교육을 체계적으로 받은

유방 외과 전문의가 있는 병원을 찾는 게 옳다.

유방에 대한 전문 지식을 갖추지 않은 경우는

잘 못된 판단으로 문제가 생길 수 있다.

특히 유방초음파는 아주 주관적인 검사이므로

이에 대해 체계적으로 교육이 안 된 의사나

간호사가 시행을 할 경우는 전혀 다른 판단을 할

우려가 상당히 높으므로 영상의학 전문의가

직접 초음파를 하는 병원을 찾는 것이 중요하다.

3. 어떤 경우 추가 검사가 필요할까?

1) 유방 초음파상 종양의 경계가 불규칙할 때

2) 유방 촬영상 비정형 미세 석회화 소견을 보일 때

3) 일정 간격의 추적 검사 상 뚜렷한 종물의 크기의

변화를 보일 때 등

암 의심 소견을 보일 경우는 반드시 추가 조직

검사를 해봐야 한다.

조직 검사의 방법으로는 세침검사, 맘모톰 검사,

또는 절개검사 등의 방법들이 있는데

세침검사는 편리한 점은 있으나 극히 일부의

조직만으로 검사가 이루어져 위 음성과 같은

잘 못된 결과가 나올 수도 있다.

4. 맘모톰 시술은 어떤 경우 필요할까?

맘모톰 시술이란 소 절개를 통해서 병변 조직

전체를 조각내 굵은 바늘을 통해서 제거하는

방법으로 100% 정확한 조직검사 결과를 얻을

수 있다. 암이 조금이라도 의심되는 유방 종양

인 경우 또는 양성이라도 그 크기의 변화가

뚜렷해 흉터 없이 제거하고자 할 때 시행한다.

하지만, 세침 조직검사와는 달리 굵은 바늘이

지나간 자리에 암조직의 파종이 우려되므로

되도록 시술과 동시에 병리과 전문의가 조직

검사를 통해 결과를 즉시 판독할 수 있는 병원

에서 시술하는 것이 안전하다.

그래서 필요하면 바로 이차 암 수술도 할 수

있고 유방보존 수술도 가능하다.

그렇지 못한 경우 또 다른 병원으로 옮겨 그

이전의 상황을 전혀 모르는 다른 의사 가 이차

암 수술을 하게되면 유방보존술을 하기가

상당히 부담스러워질 수 있다.

5. 절개 수술을 고려해야 할 경우는?

1) 검사 상 암이 거의 확실하거나

2) 유방 종양의 크기가 커서 유방보존 수술이

불가능해 보일 때 절개 방법을 통해 확인 하고

유방절제술로 가는 것이 가장 경제적이고

빠른 방법이다.

3) 양성 유방 종양이 확실한 경우일지라도 계속

크기의 변화를 보이거나 종양의 크기가 크고

또 종양이 피부와 너무 가까이 위치해 있을

때는 맘모톰 절제술로는 합병증이 우려되므로

절개법으로 종양을 제거하는 것이 좋다.

86세 할머니의 간석증

碧元 — Sat, 26 Nov 2011 13:00:38 +0900

86세 할머니는 건강 상태가 썩 좋지는 않았지만

좌 측엽 간석증에다 총담관 결석 때문에 담관염이 심해

수술이 불가피 했다.

보호자에게 충분히 설명하고 동의를 얻어

복강경으로 수술하였다. 총담관 안에는 수십개의 담석이

끊임없이 쏟아져 나왔다. 담관경으로 깨끗이 청소된 담관을

확인하고 간 좌엽의 외측 분엽을 Glissonian technique로

절제해 냈다.

과거 같았으면 정말 큰 절개가 필요했겠지만 복강경으로 수술했기에

작은 창상으로 할머니가 겪어야 했을 큰 고통의 부담을 덜 수 있었다.

복강경으로 수술하기론 좀 버거운 위암

碧元 — Sat, 26 Nov 2011 11:16:34 +0900

60세 LM씨는 위 내시경으로 이미 손쓰기가 힘들게 암이 넓게 번져있었다.

위 중간 소만 쪽에서 시작해 위 전정 그리고 체부까지 광범위하게 자리 잡고

육안적으로 Borrrman's IV 소견을 보였고 수술후 최종 진단은 IIIc T4a N3a M0였다.

복강경으로 수술하기는 너무나 버거운 병변이었다. 다행히 CT소견과는 달리 14번

LN와 retroperitoneal lymphnode의 hyperplasia는 없고 12번 과11p번 LN의

frozen biopsy도 negative로 나왔다. forceps로 잡기조차 힘든 위암을 resection

margin을 확실히 확보하여 total gastrectomy에다 side-side gastrojejunostomy로

마무리 해냈다.

J 원장 특유의 근기로 이뤄낸 작품이었다.

복강경수술 연구회 심포지엄 안내

碧元 — Mon, 14 Nov 2011 16:23:58 +0900

PCD ( percutaneous catheter drainage ) 有感

碧元 — Fri, 11 Nov 2011 12:41:42 +0900

나는 반세기를 넘게 외과의로 살고 있는 소위 구식 의사다. 그래서 그런지

오늘 날의 외과와 지난 날 들을 돌이켜 보면 今昔之感을 느낄 때가 많다.

엊그제 나는 56세 SC씨의 좌측 흉곽에 생긴 만성 농흉 환자에게

늑막 박피술과 흉곽 성형술 ( decortication & thoracoplsty )을 하였다.

농양의 크기는 12cm x 7cm 정도로, 늑막은 이미 거의 1cm 두께로

두꺼워져 있었고 그 내용물은 걸쭉한 콩국을 방불케 했다.

농양 강을 덮고 있는 늑골 8, 9, 10번을 절제하고 늑막을 박피하여

폐 하엽이 쉽게 늘어나게 할 수 있었다.

이 분운 4개월여 전 왼 쪽 가슴을 다쳐 혈흉이 생겼지만 삽관을 하지 않고

PCD를 설치했었는데 불행히도 감염으로 농흉이 유발됐던 모양이었다.

아무리 해도 PCD만으로 해결이 안 돼 우리병원을 찾아왔다.

여기서 나는 가끔 느낀다. PCD가 흉강이나 복강내 배액이 필요할 때

수술하지 않고 작은 침습으로 소기의 목적을 달성할 수 있는 큰 장점이

있는 것은 확실하다. 하지만 혈흉이나 농흉인 경우 되도록 빨리 큰 삽관을

넣어 조기에 폐를 팽창시켜 死腔을 없애 줘야한다. 특히 농흉이 합병됐을

경우 일주일만 지나면 늑막이 심히 두꺼워져 쉽사리 펴나지 않기 때문에

더욱 더 적극적인 배농이 필요한 것이다.

PCD 정도의 가는 관으로는 결코 소기의 목적을 이룰 수 없다고 생각한다.

간농양의 경우도 그렇다. 때로는 PCD만으로는 그 간의 과사 조직을 제거할 수

없기 때문에 이럴 때는 지체 없이 가장 가까운 체벽을 뚫고 배액하는 게

옳다고 믿고 있다.

좌측 하흉부에 경면상을 보이는 농흉

12x7cm 크기의 농양

시술후 3일 째 8,9,10번 늑골이 절제됐다.

나도 복강경으로 탈장수술 받았다.

碧元 — Fri, 04 Nov 2011 14:53:08 +0900

나는 지금도 자주 골프를 즐긴다. 특별히 건강의 목적으로.

언제부턴가 라운딩 후 목욕탕에서 suprapubic에 도도록하게 튀어나온 걸

발견하게 됐다. 그리고는 뭐가 들락날락 하기 시작하더니 가끔 소리도 들렸다.

얼마 전 부터는 운동 중에 좀 설명할 수 없는 불쾌감도 있는 가하면 이젠 그

구멍도 점차 커지는 거 아닌가 하는 불안감마저 들기 시작했다. 더 늙기 전에

예방하자고 작심하고 신식으로 복강경적 탈장수술을 결심했다.

J 원장은 TAPP (Transabdominal preperitineal repair)로 수술했다고 했다.

내 것은 Direct hernia인데다 왼쪽에도 weak point가 있었고 혈액응고 방지제를

먹고 있기 때문에 TEP(Totally extraperitoneal repair)를 했을 경우 rectus muscle

박리 때 출혈의 위험이 있다고 했다.

아니나 다를까 TAPP를 했음에도 sanguinous edema가 심하게 생겨 조금은 힘들었었다.

그래도 일주일이 지난 지금 내가 선택한 결정은 옳은 것이었다.

탈장됀 구멍

메쉬로 덮은 모양

수술을 마치고 기운 상태, 양측

베쳇씨 병 환자의 맹장에 종양성 궤양

碧元 — Fri, 04 Nov 2011 11:04:58 +0900

36세 HM씨는 8년여 전부터 구강점막, 성기 등에 원인 모를 궤양이 생겨 여기저기를

다니며 진료 끝에 베쳇씨 병이란 진단을 받고 8년 전부터 치료받고 있던 중이었는데

2년여 전부터는 어디라고는 특정지울 수 없는 복통이 시작하여 고통 받아왔다.

지난해에 이어 이번에 한 대장내시경에서 대장암을 의심케 하는 병변이 발견됐고

CT에서는 맹장벽이 침범돼 천공을 의심케 하는 소견을 보였다. 하지만 위장관의

다른 어디에도 괴양이나 병변은 발견되지 않았다. 환자는 고통을 견디기 힘들어 수술을

원하기에 이르렀다.

복강경으로 들어 가 보니 이미 맹장벽은 엷어지면서 복막과 유착돼고 있었다.

회맹부 절절술을 해서 병변은 송두리째 깨끗하게 제거해 냈다. 마침 왼 쪽에

탈장 구멍도 발견돼 기워줬다.

Behçet's disease (pronounced /bɛˈtʃɛt/) (Persian: 'بهجت')

(Sometimes called Behçet's syndrome, Morbus Behçet, or Silk Road disease)is a rare immune-mediated systemic vasculitis[1]

that often presents with mucous membrane ulceration and ocular involvements.Behçet disease (BD) was named in 1937 after

the Turkish dermatologist Hulusi Behçet, who first described the triple-symptom complex of recurrent oral aphthous ulcers,

genital ulcers, and uveitis.As a systemic disease, it can also involve visceral organs such as the gastrointestinal tract, pulmonary,

musculoskeletal, and neurological systems.

This syndrome can be fatal, due to ruptured vascular aneurysms, or severe neurological complications.[2]

Acute necrotizing enteritis의 쓰라린 경험 :

碧元 — Thu, 20 Oct 2011 17:31:53 +0900

48세 남자 LJ씨는 급성 복증으로 응급실에 왔다. 과거에 복부 수상, 장 천공의 병력이

있는 이 분은 몇 년 전에도 장폐쇠증으로 입원하여 저절로 풀린 일이 있었다고 했다.

그러나 이번에는 달랐다. 단순 복부 촬영과 CT소견에 수술이 불가피한 명확한 소견을

보였었다. 아프기 전 제사 음식을 먹고 왔다는 게 조금은 특증적?이었다.

복강경 수술로 유착된 밴드만 풀어주는 비교적 간단한 시술을 마치고 병실로 간 것은 늦은

오후였다. 하지만 환자는 밤새도록 심상찮은 복통이 계속됐다. 뒷날 이른 아침 주치의는

조그마하게 개복해, 애매한 장 천공?을 발견하고 몇 바늘 깁고 깨끗이 씻어낸 다음 수술을

마쳤다. 그러나 조금은 편한 듯 했던 환자는 다시 심한 복통을 호소했다. 다시 열어 봐야

되겠다는 절박감이 스쳐갔다. 수술 소견은 기가 막혔다. 장의 군데군데에 순환장애가

역역한 검푸른 부분 들이 흩어져 보였다. 과감하게 2-3m 절제해버렸다. 그러나 남은

소장도 금방 혈행 장애를 보이고 있었다.

이분이 첨 장폐쇠증이라고 수술 당시 백혈구는 19,000대였지만 뒷날 아침 재수술하려

할 땐 1000으로 급하게 떨어졌다. 환자는 이미 패혈증에 빠져들고 있었다. 온갖 수단을

다했지만 호전의 기미는 보이지 않고 원인은 오리무중이었다.

환자는 대학병원으로 옮겨 최선을 다했지만 발병 6일 만에 돌아 가셨다.

해답은 절제한 장의 조직 검사에서 밝혀졌다.

병리과 K과장은 현미경 소견을 이렇게 보고해 왔다.

점막의 괴사를 동반한 acute suppurative inflammation, thrombosis,

fibrinoid necrosis of vessels과 수많은 bacterial colonies가 발견되는

점으로 봐서 acute necrotizing enteritis 같다고 했다.

PCR이나 immunocheical stain을 하면 그 원인균도 밝힐 수 있다고 했다.

Enteritis necroticans is a segmental necrotizing infection of the jejunum and ileum caused by

Clostridium perfringens, Type C.

The disease occurs sporadically in parts of Asia, Africa, and the South Pacific.

Green, necrotic pseudomembranes are seen in segmental area of necrosis and peritonitis.

More advanced lesions may perforate the bowel wall.

Histologic sections reveal infarction of the mucosa, with edema, hemorrhage, and

suppurative infiltrate that extends transmurally.

The pseudomembrane is composed of necrotic epthelium containing gram-positive bacilli.